Психосоматика це, мабуть, найзаплутаніше слово в українському популярному дискурсі про здоров'я: одні розуміють під ним «коли всі аналізи в нормі, а все болить», інші щиро вірять, що рак виникає від невисловлених образ, а псоріаз від «нелюбові до себе».
У цій статті я розберу, що психосоматика означає у клінічному сенсі (а не в соцмережах), як вона реально працює, які стани під неї підпадають, як їх лікують і чому казати пацієнту «це в твоїй голові» це і неправда, і шкодить.
Психосоматичні прояви часто переплетені з тривожними і депресивними станами. Якщо у вас переважає тривога, корисний огляд: Тривожний розлад: симптоми, причини, допомога. Якщо депресія: Депресія: симптоми, причини і доказове лікування.
Що таке психосоматика і чому навколо неї стільки плутанини
Спершу про термінологію, бо саме в ній ховається половина непорозумінь. У сучасній медицині «психосоматика» це не діагноз і не один стан, а широка область знань про взаємодію психіки і тіла. Усередині цієї області є кілька різних речей.
Психосоматичні розлади у вузькому сенсі. Це стани, де психологічні фактори вносять значний вклад у виникнення, перебіг або тяжкість тілесного симптому. Класичний приклад: підвищений тиск, який різко зростає після конфлікту; виразка, що загострюється в період хронічного стресу; шкіра, стан якої погіршується після важкого тижня. Тілесна патологія тут реальна (це видно на обстеженнях), але її запускає або посилює її психіка.
Соматоформні і функціональні розлади. Це стани, де є реальні тілесні симптоми, але обстеження не виявляють органічної причини або виявляють її в обсязі, який не пояснює інтенсивності симптомів. Класичні приклади: синдром подразненого кишківника (СПК), фіброміалгія, функціональна диспепсія, хронічна втома, головний біль напруги. Симптоми справжні, страждання реальне, але причина не фізіологічна, а психологічна.
Соматичний симптомний розлад (Somatic Symptom Disorder, SSD). Окрема психіатрична категорія в DSM-5-TR (APA, 2022), яка з'явилась у 2013 році і змінила старіші діагнози типу «соматоформний розлад». Тут фокус не на тому, чи є органічна причина (вона може бути), а на тому, що пацієнт має один або кілька соматичних симптомів плюс надмірні думки та нездорову поведінку навколо них, які тривають понад 6 місяців і впливають на якість життя.
Психогенні розлади. Стани, де тілесний симптом виникає без жодної органічної бази. Класичний приклад: конверсійний розлад, коли у людини «відмовляє» рука, нога або голос, без жодного неврологічного підтвердження. Це не симуляція, симптом справжній.
Як бачите, психосоматика це не одна штука, це континуум. На одному полюсі захворювання, де психіка лише модифікує перебіг, на іншому стани, де психіка створює симптом сама. Лікують їх по-різному, але загальний принцип: працювати і з тілом, і з психікою одночасно.
Соматичний симптомний розлад: що це і коли діагностують
Критерії DSM-5-TR (APA, 2022):
- Один або більше соматичних симптомів, що завдають дистресу або порушують щоденне функціонування
- Надмірні думки, почуття або поведінка навколо цих симптомів, що виявляється у вигляді: непропорційно частих думок про серйозність симптомів; стійко високої тривоги щодо здоров'я; надмірних витрат часу і енергії на те щоб гуглити симптоми
- Стан тримається понад 6 місяців (хоча конкретні симптоми можуть змінюватись)
Ключова зміна порівняно зі старою класифікацією: більше не вимагається відсутність органічного пояснення. SSD може існувати разом з реальною хворобою. Це не «уявні симптоми», а непропорційна реакція на симптоми, яка сама по собі стає окремою проблемою.
Окремо є розлад іпохондрії / тривога за здоров'я. Це коли соматичних симптомів немає або вони мінімальні, але людина переконана, що серйозно хвора, і витрачає величезні ресурси на перевірки. Окремий діагноз від SSD.
Функціональні соматичні синдроми
Це третя велика категорія станів, яка часто потрапляє під «психосоматику». До неї належать синдром подразненого кишківника (СПК), поширеність якого у світі становить близько 10–15%, причому жінки стикаються з ним приблизно вдвічі частіше за чоловіків; фіброміалгія, що проявляється хронічним дифузним м'язово-скелетним болем, втомою, порушеннями сну та когнітивними скаргами; синдром хронічної втоми — виснаження, яке триває понад шість місяців і не минає після відпочинку; головний біль напруги, а також атиповий біль у грудях, синдром гіпервентиляції та інші функціональні скарги.
Ці стани мають свої окремі діагнози у класифікаціях МКХ (наприклад, СПК у гастроентерології), і їх не виключають з категорії «реальних» захворювань. Просто причина їх не структурна (немає виразки, запалення, пухлини), а функціональна (порушення регуляції, гіперсенситизація, дисфункція осі мозок-кишечник, м'язова дисрегуляція).
Дослідження стійко показують, що психологічні фактори тут грають значну роль. У систематичному огляді люди, які пережили психологічну травму, мають у 2,7 раза вищий ризик розвитку функціонального соматичного синдрому.
Депресія і тривога зустрічаються при цих станах суттєво частіше, ніж при інших хворобах. Це означає, що мозок, тіло і психіка переплетені на рівнях, які не зводяться до простих причиново-наслідкових ланцюжків.
Як це насправді працює: механізми
Я опишу основні механізми, через які психіка впливає на тіло, без надмірної біології, але з тим рівнем точності, щоб ви більше не вірили фразам «всі хвороби від нервів».
HPA-вісь (hypothalamic-pituitary-adrenal axis). Стрес-відповідь, у якій гіпоталамус активує гіпофіз, той викидає АКТГ, який змушує наднирники продукувати кортизол. У гострому стресі це нормальна мобілізація. У хронічному стресі HPA дисрегулюється: кортизол або постійно високий, або, у пізніх стадіях виснаження, патологічно низький. Це впливає на імунітет, метаболізм, сон, настрій.
Вагальний тонус. Блукаючий нерв (n.vagus) основа парасимпатичної системи, відповідає за «спокій і травлення». При хронічному стресі вагальний тонус знижується, що проявляється у ШКТ-проблемах, тахікардії, поганому сні.
Хронічне запалення. Психологічний стрес підвищує рівень прозапальних цитокінів. Хронічне запалення відіграє роль у багатьох соматичних станах: серцево-судинних, метаболічних, аутоімунних. Дослідження показують, що депресія сама по собі є станом хронічного запалення низького ступеня.
Центральна сенситизація. Мозок «вчиться» болю. При тривалому больовому стресі ноцицептивні шляхи стають гіперчутливими, і людина починає відчувати біль від стимулів, які раніше були нейтральними. Це реальна нейропластична зміна, яка лежить в основі фіброміалгії і хронічного болю.
Алостатичне навантаження. Сумарна «зношеність» від хронічного стресу. Тіло платить ціну за тривалу мобілізацію змінами у серцево-судинній системі, метаболізмі, імунітеті, мозку.
Все це механізми, через які стрес, тривога, депресія, травма реально впливають на тіло.
Найчастіші психосоматичні прояви
Стислий огляд за системами. Кожна з цих категорій заслуговує окремої статті, і деякі з них я планую написати.
Шлунково-кишковий тракт. СПК, функціональна диспепсія, синдром «кома в горлі», нудота і блювання без органіки. У моїй практиці це найчастіша скарга з психосоматичної групи. Кишечник і мозок з'єднані через вагус і ентеральну нервову систему («другий мозок»), тому стрес впливає на ШКТ майже миттєво.
Про СПК, функціональну диспепсію і їхній зв'язок з тривогою — в окремій статті: Синдром подразненого кишківника, функціональна диспепсія і тривога.
Серцево-судинна система. Серцебиття без аритмії, біль у грудях без ішемії, гіпертонія від стресу. Часто йде з панічним розладом.
М'язово-скелетна система. М'язова напруга, особливо у шиї, плечах, щелепі. Хронічний біль у спині без структурної причини. Фіброміалгія.
Шкіра. Атопічний дерматит, псоріаз, екзема, кропив'янка — все це може загострюватись у відповідь на стрес. Шкіра і психіка пов'язані через імунну і ендокринну системи.
Дихальна система. Гіпервентиляційний синдром, відчуття нестачі повітря, загострення бронхіальної астми у відповідь на стрес.
Сечостатева система. Хронічний тазовий біль, інтерстиціальний цистит, біль при сексі без органіки.
Загальні симптоми. Хронічна втома, безсоння, відчуття «туману в голові», запаморочення.
Якщо ви впізнаєте у себе кілька пунктів з різних систем одночасно, особливо якщо обстеження не виявляють чіткої органічної причини, це привід обстежитись на психосоматичний компонент.
Неправильно казати «це в твоїй голові»
Поширений сценарій: пацієнт ходить по лікарях зі стійкими симптомами, отримує всі нормальні аналізи, і у певний момент чує «у вас нічого не знайшли, це психосоматика». Іноді з підтекстом «йдіть, не заважайте».
По-перше, симптом справжній. У пацієнта реально болить, або його реально нудить, або серцебиття реально сильне. Сказати, що цього немає, означає не повірити людині. Реакція передбачувано буде або образа, або поглиблення тривоги і пошук нових лікарів.
По-друге, «психосоматика» не означає «уявне». Психосоматичні стани мають конкретні нейробіологічні механізми (HPA-вісь, центральна сенситизація, дисрегуляція вагуса), і ці механізми виробляють симптоми, які виміряти важче, ніж виразку.
По-третє, повідомлення «це у вас в голові» зазвичай не веде до правильного лікування. Пацієнт іде або повторно обстежуватись (іноді з шкодою від надмірних процедур), або в альтернативну медицину (де його хоч слухають), або просто пропадає і страждає на самоті.
Адекватне формулювання інше: «обстеження виключили серйозну патологію, що добре. Але симптоми у вас реальні і вони впливають на життя. Ймовірно, ми маємо справу зі станом, у якому значну роль грають психологічні фактори. Це лікується, але інакше, ніж органічні захворювання, і потребує співпраці з психотерапевтом або психіатром». Це довше, складніше і потребує часу, якого у лікарів первинної мережі часто немає. Але це єдиний підхід, який дійсно допомагає.
Як діагностують психосоматичні стани
Діагностика тут двоступенева і має певну послідовність.
Крок 1. Виключення органічної патології. Лікар відповідної спеціальності (гастроентеролог, кардіолог, невролог) проводить необхідні обстеження. Це обов'язковий етап, бо діагноз психосоматики не ставиться «методом виключення інших причин» (це слабка логіка), але серйозна органічна патологія має бути виключена.
Крок 2. Оцінка психічного стану. Психіатр або клінічний психолог оцінює:
- Наявність SSD, IAD за критеріями DSM-5-TR
- Коморбідну тривогу, депресію, ПТСР
- Травматичний анамнез (особливо рання травма, медична травма)
- Стресори актуальні і хронічні
- Алекситимію (труднощі розпізнавати і називати власні емоції — частий чинник)
На основі всіх даних формується гіпотеза про те, який саме механізм (або кілька) у конкретному випадку домінує. Лікування будується саме на цій гіпотезі.
Що не є діагнозом психосоматики:
- Висновок «у вас нічого не знайшли, отже психосоматика»
- Висновок «ви тривожна особистість, отже у вас психосоматика»
- Висновок «вам допомагає магній і йога, отже у вас психосоматика»
- Поп-психологічна «таблиця хвороб і їх психологічних причин» від Луіси Хей чи когось подібного
Все це не діагностика, а псевдонаукове припущення.
Як лікують
Лікування психосоматичних станів інтегративне: працюють і з тілом, і з психікою, часто паралельно.
Психотерапія
Доказова база найсильніша у КПТ. Мета-аналіз ефективності iКПТ при функціональних соматичних синдромах показує статистично значущий ефект порівняно з waitlist і treatment-as-usual, особливо при курсах від 10+ сесій довжиною 12 тижнів і більше.
Що робить КПТ:
- Когнітивна реструктуризація. Робота з катастрофічними думками («це точно рак», «зі мною щось серйозно не так»), з гіперфокусом на симптомах
- Поведінкова експозиція. Поступове повернення до активностей, які пацієнт почав уникати через симптоми
- Робота зі сприйняттям тіла. Зниження гіперпильності до тілесних сигналів, робота з увагою
- Поведінкова робота. Безкінечні перевірки, дзвінки лікарям, гугління симптомів
АСТ (терапія прийняття і відповідальності)
Особливо корисна при хронічних станах, де симптом не зникне повністю. АСТ вчить діяти, не чекаючи зникнення симптому.
Фармакотерапія
Антидепресанти (особливо СІЗЗС і трициклічні) часто допомагають при СПК, хронічному болю, фіброміалгії, навіть у відсутності клінічної депресії. Прегабалін має показання при фіброміалгії. Призначає психіатр.
Тілесні підходи
Йога, гімнастика, регулярний рух (ходьба 30+ хв на день), фізіотерапія для конкретних станів. Це не заміна терапії, а додатковий компонент.
Ключове: інтегральний підхід дає кращі результати, ніж будь-який один інструмент. Пацієнт, який лише п'є таблетки, або лише ходить до психолога, або лише робить йогу, дає результати повільніше за того, хто комбінує підходи.
Що практично не працює
Стільки само важливо назвати, що не варто очікувань.
- Поп-психологічні «таблиці хвороб». «Печінка від гніву, спина від страху перед майбутнім». Ні. Психіка впливає на тіло складніше, ніж подібні алегорії
- Луіса Хей і похідні. Робота «з афірмаціями» проти раку, аутоімунних, інфекційних захворювань це форма заперечення реальності
- «Зцілення внутрішньої дитини» Часто маркетинговий конструкт
- Чергові курси «як полюбити себе», які лікують псоріаз. Не лікують
- Енергетичні практики, чакри. Це не медицина, це окрема традиція, з якою не варто плутати клінічну роботу